Aanmeldingsformulier Bureau Beckers

Contactgegevens

Wij hebben je contactinformatie nodig om contact met je op te kunnen nemen. Vul je deze informatie niet in, dan kunnen wij je aanmelding niet in behandeling nemen.

We bellen je binnen 3 werkdagen terug om een dag te bepalen waarop de telefonische kennismaking kan plaatsvinden. Tijdens die kennismaking zullen we een aantal vervolgvragen stellen op basis van de informatie die je hebt ingevuld, en zullen we aangeven wat we verwachten voor je te kunnen betekenen. In sommige periodes kan het zijn dat het langer duurt voor je wordt teruggebeld, bijvoorbeeld tussen Kerst en Oud en Nieuw, in de Nijmeegse 4daagseweek of tijdens overige vakantieperiodes.

We proberen je altijd eerst telefonisch te bereiken. Lukt dat niet, dan mailen we je om een belafspraak te plannen. Geef je er de voorkeur aan dat we eerst een belafspraak maken per mail of SMS, geef dit dan aan.







Voorkeur voor het opnemen van contact (je mag meerdere vakjes aankruisen):






Als je WhatApp aankruist, ga je ermee akkoord dat we je telefoonnummer delen met WhatsApp (Facebook).

Aanleiding voor uw aanmelding

Wij hebben onderstaande gegevens nodig om je op de juiste manier verder te kunnen helpen bij de intakeprocedure.

Indien je een of meerdere diagnoses hebt, welke is/zijn dat?






Waar wil je hulp bij?


(zelfstandig wonen, je eigen administratie doen, etc.)


(zelfstandig studeren of werken, overzicht krijgen over je eigen taken, beginnen met moeilijke taken, etc.)


(oefenen om minder te piekeren, meer inzicht te krijgen in hoe jij in elkaar zit, etc.)


(hoe ontmoet je nieuwe mensen, hoe zorg je dat de contacten die je met anderen hebt niet verwateren, hoe ga je om met lastige sociale situaties, etc.)


(onderzoeken welke dingen voor jou lastig zijn, waar dat door veroorzaakt wordt, en welke begeleiding voor jou passend is.)

Ruimte voor toelichting (indien gewenst):




Gemeente

Wij hebben onderstaande gegevens nodig voor de formele verwerking van je aanmelding.





Indien je al een indicatie hebt, geef dat aan wat voor soort indicatie dit is. Als je geen indicatie hebt, maar uit eigen middelen wilt betalen, kun je dat ook aangeven:








Overige gegevens

Om je aanmelding af te kunnen ronden hebben wij ook je BSN en geboortedatum nodig. Het zijn echter zeer persoonlijke gegevens. Daarom vragen we deze gegevens pas op het moment dat je besluit dat je van ons begeleiding wilt. Bij je eerste bezoek zullen we je vragen om een kopie van je identiteitskaart. De overheid vraagt van ons dat we deze in ons archief hebben. Wij maken je kopie onbruikbaar door er een stempel op te zetten.


Ruimte voor eventuele opmerkingen:



De vestiging van Bureau Beckers in Nijmegen.

Sint Annastraat 376
6525 ZK Nijmegen

T: (024) 3572707
E: info@bureau-beckers.nl

Rekeningnr: NL73 RABO 0103 7619 69
KvK nummer: 59903643